Избыточное пломбирование и краевая проницаемость со стороны коронки, как причины неудач в эндодонтии

Считается, что повторное инфицирование обтурированного корневого канала вследствие нарушения краевой проницаемости реставрации является значимой причиной неудач эндодонтического лечения. Заметный интерес к этой проблеме возник после публикации результатов эпидемиологических исследований, что привело к множеству экспериментов in vitro, направленных на более глубокое изучение обсуждаемой проблемы. В большинстве из них применялись недостаточно корректные модели краевой проницаемости со стороны коронки, что стало причиной получения неточных результатов. При этом последние данные уменьшают роль корональной проницаемости как причины повторного инфицирования и неудачи при лечении зубов.

Отдельного внимания заслуживают следующие факты:

1. В образцах зубов после неудачного лечения микроорганизмы обычно встречаются в апикальной трети канала и гораздо реже по всей его длине. Если краевая проницаемость является основной причиной неудач лечения, то бактерии должны колонизировать все пространство канала от его коронального отдела до апикальной трети.

2. Эффективность лечения зубов с витальной пульпой значительно выше, чем в случаях инфицированного некроза или при повторном лечении. Если краевая проницаемость становится значимой причиной периодонтита, развившегося после эндодонтического лечения, показатели неудач при терапии витальных зубов и зубов с некротизированной пульпой, а также в случаях повторного лечения были бы схожими, но это не так.

В одном из исследований после оптимального препарирования и герметизации корневых каналов и при длительном отсутствии коронковой реставрации не отмечалось увеличения краевой проницаемости, что еще больше подвергает сомнению представление о краевой проницаемости как о важной причине неудач эндодонтического лечения.

Тем не менее, следует помнить, что даже исключение краевой проницаемости из числа наиболее распространенных причин неудач терапии не отрицает большое значение корональной герметизации. Восстановление зубов после эндодонтического лечения направлено в первую очередь на достижение высокого функционального и эстетического результата (если речь идет о передних зубах), но иногда развитие вторичной внутриканальной инфекции вследствие краевой проницаемости может привести к несостоятельности терапии.

Обычно это выражается в развитии рентгенологического очага апикального периодонтита в отдаленном периоде после лечения, в тех случаях, когда периодонтит исходно отсутствовал или был успешно устранен, но через некоторое время рецидивировал. В таких ситуациях можно предполагать увеличение краевой проницаемости коронковых реставраций в качестве причины повторного инфицирования корневых каналов.

Неудачи, ассоциированные с избыточным пломбированием

К развитию апикального периодонтита могут приводить технические погрешности в ходе проведения лечебных манипуляций. Избыточное пломбирование зуба необходимо обсудить отдельно, поскольку в отношении влияния апикального выведения пломбировочных материалов на результат терапии существуют определенные противоречия. Одни специалисты придают большое значение токсичности материалов, используемых для обтурации корневых каналов зуба. Другие сообщают об отсутствии корреляции между объемом выведенного за верхушку корня материала и неудачами эндодонтического лечения, при условии, что нет инфекции.

Помимо силеров и паст, содержащих параформальдегид, большинство современных материалов, используемых в эндодонтии и применяемых для обтурации корневых каналов, являются биосовместимыми или обладают цитотоксичностью только до отверждения, поэтому маловероятно, что какой-либо из них может самостоятельно поддерживать перирадикулярное воспаление при выведении в периапикальную область. Поражение тканей, вызванное выведением силеров, обычно преходяще, что подтверждается высокими показателями успешной терапии зубов, несмотря на избыточное пломбирование, при условии отсутствия апикального периодонтита до лечения.

Как правило, выведение небольшого объема силера за апикальное отверстие не препятствует заживлению перирадикулярных тканей, однако реакция тканей прямо пропорциональна количеству выведенного материала, а избыточная инструментальная обработка может привести к выраженным гистологическим изменениям в этих тканях даже при отсутствии инфекции. Таким образом, большой объем выведения пломбировочного материала может приводить к значительным гистологическим изменениям. При отсутствии инфекции описанные изменения подвергаются постепенному обратному развитию с элиминацией пораженных тканей и инородного материала, но полная нормализация рентгенологической и гистологической картины может продолжаться долго.

С учетом положительной динамики (даже в течение длительного периода) небольшие рентгенологические изменения в области зубов после эндодонтического лечения на фоне выведения материала за пределы корня при отсутствии клинических симптомов не следует считать неудачей терапии, поскольку во многих случаях в отдаленные сроки отмечается полное заживление патологических очагов.

Важно отметить, что выведение большого объема силера возможно и при создании в канале апикального упора, но обычно это не препятствует заживлению. Как бы то ни было, не следует использовать методики инструментальной обработки и обтурации, которые не обеспечивают надлежащий апикальный контроль. В противном случае высок риск случайного выведения значительного количества пломбировочного материала. Следует помнить, что факт его рассасывания в отдаленные сроки не оправдывает повреждения периапикальных тканей.

Патологические процессы, связанные с избыточным пломбированием корневых каналов, могут усугубляться присоединением инфекции в следующих ситуациях:

Отсутствие апикальной герметизации. В большинстве случаев при выведении пломбировочного материала в периапикальные ткани герметичность со стороны верхушки недостаточна, что связано с избыточной инструментальной обработкой, которая, в свою очередь, приводит к чрезмерному расширению и деформации апикального отверстия. Эти изменения снижают надежность апикальной герметизации из-за сложности уплотнения и адаптации пломбировочного материала. Тканевые жидкости и экссудат, богатые протеинами и гликопротеинами, могут поступать в корневой канал между его стенкой и поверхностью внутрикорневой пломбы, обеспечивая питательный субстрат для остаточных микроорганизмов. В таких условиях объем патогенной микрофлоры постепенно увеличивается, приводя к развитию апикального периодонтита. Проникновение стерильной тканевой жидкости в неинфицированный или качественно дезинфицированный канал не ассоциируется с периапикальной инфекцией.