Цитомегаловирусная инфекция у больных неревматическим миокардитом

Введение

Цитомегаловирусная инфекция, до недавнего времени называвшаяся «инклюзионная болезнь», еще 30 лет назад считалась мало изученной и редко диагностируемой при жизни инфекцией, чего нельзя сказать о ней в настоящий момент.

Широкий уровень инфицированности (по некоторым данным он составляет 90% городского и 50% сельского населения), многообразие клинических проявлений и, как правило, его хроническое течение с периодами латентности и склонностью к рецидивированию, ставит эту инфекцию на первый план в качестве инициатора многих заболеваний, в том числе миокардиальных поражений.

Наиболее частой причиной миокардитов является вирусная инфекция. Связь с предшествующей инфекцией выявляется у 60,7—82% больных миокардитом. Несмотря на это, попытки обнаружить вирусные частицы в миокарде у больных острым миокардитом часто остаются безуспешными. По данным европейского многоцентрового исследования ESETCID, из 526 больных с четкими признаками острого воспаления в миокарде, лишь в 7% случаев были обнаружены вирусные частицы, у остальных выявлен аутореактивный вируснегативный миокардит.

Чаще всего инфицирование кардиотропным вирусом происходит на фоне ослабления иммунной системы, вызванного перенесенным ОРЗ или ОРВИ. Исследования, проведенные различными авторами, заставили глубже проанализировать роль Cytomegalovirus (CMV) в патологии миокарда. Если ранее в качестве распространенного инфекционного патогена при неревматическом миокардите вирусной природы считались энтеровирусы, то в последнее время CMV занимает одно из ведущих мест в этиопатогенезе этого заболевания.

В связи с этим, целью настоящего исследования явилось изучение выявления маркеров цитомегаловирусной инфекции у больных неревматическим миокардитом.

Материалы и методы

Обследован 91 больной неревматическим миокардитом. Средний возраст больных 36,77±1,28 лет. Контрольную группу составили 40 практически здоровых лиц сопоставимых по полу и возрасту.

У всех больных при поступлении определяли антитела класса Ig M и Ig G к CMV в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческих тест-систем Векто CMV-IgM-стрип, Векто CMV-Ig G-стрип, фирмы «Вектор-Бест», Кольцово, Россия.

ДНК CMV выявляли в суспензии мононуклеарных клеток методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Постановку ПЦР проводили на амплификаторе «Gene Cycler^ТМ Thermal Cycler», фирмы «Bio-Rad», США. Использовали набор реагентов GenePak ^ТМ  DNA PCR фирмы  «Галарт», Москва, Россия.

Статистическая обработка полученных результатов была проведена с использованием методов вариационной статистики, с определением критерия Стьюдента. При оценке достоверности относительных величин средняя ошибка вычислялась по формуле: m = корень [(р´q/ n], где р - величина коэффициента в %, q - дополнение его до 100 (100-р), n - общее число наблюдений.

Результаты и обсуждение

Данные иммуноферментного анализа показали, что частота обнаружения антител к CMV у больных НМ (антитела к СМV выявлены в 90,1%) несколько выше, чем у практически здоровых лиц (антитела к СМV выявлены в 82,5%). При этом высокий процент специфических антител к CMV как у больных, так и у доноров доказывает широкое распространение инфицированности среди населения. Так, видоспецифические антитела к CMV были выявлены в Китае в 99,5% случаев, Японии - 95%, Бразилии - 69,8%.

Факт обнаружения специфических антител свидетельствует о наличие иммунного ответа на внедрение вируса, что может наблюдаться при острой, хронической, латентной и перенесенной инфекции, но не о наличии самой цитомегаловирусной инфекции. Поэтому всем больным и практически здоровым лицам было проведено исследование диагностического титра специфических антител класса Ig G к CMV.

Таблица 1

Распределение титра антител - Ig G к Cytomegalovirus у пациентов НМ и практически здоровых лиц

Как видно из таблицы, наибольшее число сероположительных больных НМ имели высокий титр (³1:720) Ig G – антител к CMV (р<0,001), в то время как среди серопозитивных лиц контрольной группы CMV-антитела в данном титре не определяются. Самый низкий титр антител класса Ig G к CMV был 1:90, который соответствовал сомнительному результату и чаще определялся у сероположительных доноров (р<0,001), что можно было расценивать как следы перенесенной в прошлом цитомегаловирусной инфекции. Среди больных НМ с положительным результатом Ig G антител к CMV данный титр антител обнаруживался значительно реже (р<0,001) по сравнению с сероположительными донорами. Титр Ig G 1:180, который расценивался, как слабоположительный результат, у больных НМ встречался существенно реже, чем у практически здоровых лиц (р<0,05).

При серологическом обследовании сывороток больных НМ и доноров на присутствие Ig M - антител к CMV было обнаружено, Ig М к CMV в 13,2 % случаев у больных НМ, среди доноров этот класс иммуноглобулинов (Ig M) к CMV не определялся.

Антитела класса Ig М в сыворотке пациентов появляются в начале иммунного ответа на инфицирование и являются ранним маркером инфекции. Как правило, через 5-7 дней Ig М –антительный синтез переключается на синтез Ig G.

Представляет интерес распределение антител к CMV у больных неревматическим миокардитом при различных функциональных классах сердечной недостаточности, с учетом условно-диагностического титра Ig G (к CMV ³ 1:720 (таблица 2).                                       

      Таблица 2

Частота выявления антител к Cytomegalovirus  у больных НМ СН II ФК и НМ СН III ФК

По результатам серологического исследования можно установить, что для НМ СН II ФК характерно не только хроническое (Ig G- антитела), но и активное (Ig M) течение цитомегаловирусной инфекции. Клиническим подтверждением может служить то, что у данной группы больных зачастую отмечается острое и подострое течение заболевания. Вопреки этому, у пациентов НМ СН III ФК активное течение цитомегаловирусной инфекций наблюдается значительно реже (р<0,01). Низкий уровень раннего маркера острой инфекции (Ig M) отображает, по-видимому, преимущественно хроническое течение НМ в группе исследуемых.

Для верификации инфицирования обычно недостаточно только определения специфических антител, более корректно дополнительное определение генома инфектанта. В этой связи, наряду с серологической диагностикой изучаемой инфекции, широкое распространение в настоящее время получили методы, основанные на принципе гибридизации нуклеиновых кислот, в частности, полимеразная цепная реакция (ПЦР). Преимуществами ПЦР-теста является практически абсолютная специфичность, чрезвычайно высокая чувствительность, возможность проводить детекцию генома патогенов практически в любом клиническом или патогистологическом материале. При этом геном CMV моет быть обнаружен раньше любого другого маркера активной инфекции.

В нашем исследовании для определения ДНК CMV мы использовали метод ПЦР, а материалом для исследования служила суспензия мононуклерных клеток, так как пожизненная персистенция CMV проходит в лимфоцитах.

Результаты одновременного исследования 91 пробы мононуклеарной взвеси больных НМ и 40 доноров на присутствие ДНК CMV представлены в таблице 3.

      Таблица 3

Частота определения ДНК Cytomegalovirus у больных НМ и практически здоровых лиц

Как следует из представленной таблицы, среди обследованных пациентов ДНК CMV встречается чаще чем у доноров (р<0,001 по сравнению с пациентами НМ).

При сравнительном анализе результатов ПЦР в мононуклеарах и определения сывороточных антител к CMV ИФА обнаружено, что у 34 больных НМ с положительной ДНК CMV выявлялись IgM-антитела к CMV – у 12 (35,3 %) больных и Ig G антитела в условно-диагностическом титре – у всех 34 (100 %) больных.

Таким образом, проведенное исследование выявило наличие специфических маркеров цитомегаловирусной инфекции у больных неревматическим миокардитом, а выявление ДНК CMV в мононуклеарах крови больных НМ еще раз подтверждает факт персистенции изучаемого возбудителя в клетках иммунной системы и о возможной его роли в этиопатогенезе данного заболевания.